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我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。第一文档网今天为大家精心准备了卫生院医保工作自查报告,希望对大家有所帮助!卫生院医保工作自查报告
为全面贯彻落实党的十九大会议精神以及习近平新时代中国特色社会主义思想，坚定不移地深化改革，以提高保障和改善民生为核心，以社保脱贫为已任，不断改善医疗环境、提高医疗水平，县人社局、县财政局、县卫计委根据县人民政府办公室《关于认真做好迎接国务院大督查相关工作的通知》的要求，就提高基本医保和大病保险保障水平，扩大跨省异地就医直接结算范围，推进分级诊疗和家庭医生签约服务情况等方面进行自查，现将自查情况报告如下：
一、提高基本医保、大病保险保障水平、跨省异地就医直接结算方面
(一)各项制度落实情况
且末县医疗保险各项工作在各级党委、政府及各级社保部门的高度重视支持下，严格按照国家、自治区、自治州关于医疗保险各项政策规定和要求，做好我县职工和城乡居民的医疗保障工作。
1、城乡居民医疗：且末县城乡居民基本医疗保险制度自2018年1月1日起开始正式施行，全县51581人参加城乡居民医保，其中建档立卡贫困户、城乡低保人员和在校学生参保率达到100%。县社保局严格执行《巴州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》，保障城乡居民医疗水平。
2、城镇职工大病：目前我县已建立城镇职工大病医疗保险制度，并严格按照州政府招标程序和要求选定承办大病医疗保险的商业保险机构，并执行全州统一的经办流程和合同文本。通过向商业保险机构购买服务，从而提高大病医疗保险金抗风险能力。截止到2018年6月我县职工医疗保险参保缴费11211人，已完成州级2018年征缴任务的101.87%，征缴基本医疗保险基金1946万元，已完成州级2018年征缴任务的42.04%，2018年大额医疗互助金征收119万元，公务员医疗补助163万元。
3、城乡居民大病：我县城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。城乡居民住院所发生的费用由城乡居民医保按政策给予报销后，个人负担合规医疗费用累计超过大病起付线标准的，按照大病保险待遇支付。大病保险的起付线标准为1.5万元，支付比例为：1.5万元—5万元(含5万元)按60%的比例报销;5万元—8万元(含8万元)按65%的比例报销;8万元—12万元(含12万元)按75%的比例报销;12万元以上按80%的比例报销，不设最高支付限额。
4、建档立卡贫困人口医疗保险政策：我县建档立卡贫困户、城乡低保人员城乡居民医保个人缴费部分全部由民政部门代缴。且建档立卡贫困人口县域内享受免费住院的医疗政策。同时在原城乡居民基本医疗保险政策基础上提高建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体(以下简称贫困人员)，在县级以上医疗机构门诊、住院报销比例提高5个百分点。即：(1)提高贫困人口政策范围内的门诊慢性病费用统筹基金支付比例：一级定点医疗机构提高至95%;县市级、州二级定点医疗机构提高至65%;州三级定点医疗机构提高至45%。门诊大病统筹基金支付比例提高至75%。(2)提高贫困人口政策范围内的住院医疗费用统筹基金支付比例：乡镇卫生院住院(含社区卫生服务中心)、一级定点医疗机构(含民营医院)提高至95%;县市级定点医疗机构提高至85%;在州二级定点医疗机构提高至65%;在州内三级定点医疗机构提高至65%;在自治区级、疆外定点医疗机构提高至55%。
5、精准扶贫对象(建档立卡扶贫对象)大病保险起付线标准为5000元，分段报销比例在原有基础上提高5%。即城乡居民建档立卡贫困人口大病支付比例为：5000元—5万元(含5万元)按65%的比例报销;5万元—8万元(含8万元)按70%的比例报销;8万元—12万元(含12万元)按80%的比例报销;12万元以上按85%的比例报销，不设最高支付限额。
6、跨省异地就医直接结算: 2017年9月1日跨省异地就医直接结算工作全面启动，凡在参保地社保经办机构办理异地安置备案登记的异地居住人员，再不需要两地奔波报销医疗费，按照“参保省待遇，就医省目标”标准，均可持社会保障卡在选定的定点医疗机构跨省异地就医直接结算。截至目前，我县异地安置备案登记199人。
(二) 20xx年上半年基本医疗保险支付情况：
1、城乡居民：住院4560人，总费用1396.33万，统筹支付964.99万;城镇职工：在职职工住院674人，总费用276.93万，统筹支付186.96万;退休职工住院361人，总费用211.5万，统筹支付147.23万。
2、职工大病：住院16人，总费用32.54万，统筹支付13.52万，公务员补助4.36万。
3、居民大病：住院8人，总费用7.4万，统筹支付3.75万。
4、建档立卡贫困人口医疗保障：我县城乡居民两定点医院建档立卡人数住院1470人，费用5803002.6元，统筹支付4257760.84元。各乡镇卫生院建档立卡住院人数492人，费用369570.79元，统筹支付303302.13元。
(三)存在的主要问题
1、乡镇社保业务经办人员保障不足、水平不高、责任心不强。目前，全县17个乡(镇)场、管委会、牧场，有正式在编农保员12名，且不能专职负责社会保险业务，除了人社部门的就业、培训等本职工作外，还肩付着乡镇安排的其它工作，已经影响了居民医疗保险工作正常开展;部分乡镇人员变动，没有及时组织轮岗人员开展业务培训，业务能力跟不上，且对本辖区基础信息不熟悉，工作中错乱情况时常发生;在代扣代缴方面，由于时间紧、基数大、居住散、任务重等诸多原因，导致工作员只讲进度，不注意质量，很多人数信息不准确，代扣不成功，错缴、漏缴情况偶有发生，同时也导致征缴工作进展迟缓。
2、对定点医疗机构、药店监管力度还不够。因人员不足以及时间等方面的原因，在一定程度上疏于了对各定点医疗机构和药店的监管，检查的频次不高、力度不够、程度不细，有时以点代面的要求和强调，不能及时发现医疗保险工作中存在的问题。
3、异地就医缺少基层医疗机构。办理异地安置备案登记的异地居住人员可选择的医疗机构较少，且多为省、市级医疗机构，县级医疗机构缺乏。对异地就医的居民治病就医带来很大的不便。
(四)整改措施
1、强化乡镇工作人员业务能力培训和管理。落实全民参保主体责任在乡镇，加强乡镇社保业务经办人员的培训和管理尤为重要。一是定期组织乡镇工作人员社保经办业务政策培训，使其熟悉政策、通晓业务、掌握知识，尤其是新的业务政策出台后要及时统一组织学习培训，使每一位工作人员都成为业务标兵;二是由各乡镇对社保工作人员设置AB岗，确保人员的连续性，定期和不定期采取多种方式对社保队伍政策进行测试，达到人员在换、工作不乱、业务不断的目的;三是要进一步加强社保工作人员的管理，将平常工作开展情况及任务落实完成情况与年底考核挂钩，加强督促检查，努力建设一支责任心强、业务过硬的社保干部队伍。特别是要努力提升基层工作人员做好社保工作的使命感、责任感，做到敢于担当、甘于奉献，为老百姓服好务。
2、加大定点医疗机构、药店监管力度。一是每年不少于两次组织定点医疗机构、药店负责人对《协议》进行认真学习，让其熟悉《协议》内容，使其能依法依规进行合法经营;二是加强日常监管，多措施、高频次、严要求、重实效，建立定点医疗机构、药店定期检查制度，派出专业人员随机进行抽查，定期检查，当场反馈存在的问题，主要负责人签字，限期整改;三是加大处罚力度，对认识不到位、整改不落实、问题不解决的单位及时申请上级暂停协议，情节严重的终止协议，确保我县居民公平、公正的享受医疗保险政策。
3、积极向上级反映异地就医缺少基层医疗机构的问题。异地就医，方便了群众，是一件惠民利民的政策，真正实现了让数据多跑路，让群众少跑腿的目的。异地就医的医疗机构是由自治区社保局统一确定，我局将根据我县参保群众反应的实际情况，将收集到的相关问题进行认真梳理，及时上报上级业务主管部门，解决群众热点难点问题。
4、进一步加大医疗保障政策宣传力度。利用微信公众号、QQ、发放宣传手册、周一升国旗、广播电视、宣传版报、横幅标语等各种手段和途径方式，切实加强医疗保险政策宣传，不断提高群众对政策的知晓度、社保工作的透明度和落实政策的满意度，不断扩大政策宣传覆盖面，争取做到村不漏户、户不漏人。
二、推进分级诊疗和各项家庭医生签约服务
(一)工作开展情况
1、社会力量医疗服务逐步增加
为坚持基本医疗卫生事业的公益性，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，为确保实现人人享有基本医疗卫生服务，在基本医疗卫生服务领域坚持政府主导并适当引入竞争机制，以满足群众多样化、差异化、个性化健康需求。2018年以来，共有3家个体民营医院，2家综合门诊部，12家个体诊所。其中两家个体诊所地址变迁，使医疗资源分配更加平均、合理。
为切实加强健康医疗数据安全保障和患者隐私保护，加大对社会办非营利性医疗机构产权归属、依法执业等方面的监督管理，并对损害患者权益、谋取不当利益的医疗机构，依法依规惩处。
2、家庭医生签约服务进一步完善
截至2018年6月底，已签约居民4.18万，签约率达到57.69%，重点人群(慢病患者)签约率86.32%，特殊人群(建档立卡贫困户、残疾人、严重精神障碍患者、)签约率100%，计划生育特殊家庭签约率77.47%，65岁及以上老年人签约率69.01%。在“5.19家庭医生宣传日”，我县各乡镇卫生院通过义诊、健康咨询、发放传单等方式集中开展家庭医生宣传活动，并于2018年7月开展电子化签约服务(家庭医生手机APP)，在保障签约覆盖率的前提下，持续提升家庭医生服务质量。为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务，为人民群众的身心健康保驾护航。
3、分级诊疗制度逐步实现
积极推进分级诊疗制度建设，坚持群众自愿、政策引导、鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，县人民医院从2013年开始启动分级诊疗的各项工作，逐步建立和完善分级诊疗工作制度，以达到双向转诊转院的无缝衔接，县人民医院与巴州人民医院、县域内各乡镇卫生院签订《双向转诊协议书》。县域内通过建立县、乡两级医疗机构统筹协调和分工合作机制，共享医疗资源，逐步实现“乡村基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”机制，减少医疗资源浪费，提高医疗服务体系整体运行。
(二)存在的问题
1、民营医疗机构医疗管理制度落实力度不足，如处方书写不严谨、病历诊断名称不准确，病例讨论制度落实不到位等现象，导致医疗效果不佳;专业技术人员人才短缺，医务人员的服务意识不强、专业技术操作欠缺，在技术层面制约了民营医疗机构的发展;民营医疗机构的规模和效益并不明显，民营医疗机构床位总数占全县床位数14.6%，说明民营医疗机构的规模普遍较低，民营医疗机构规模效益普遍较差，运行成本对应相对更高。
2、缺乏专业人才成为限制签约服务首要瓶颈，基层医疗机构家庭医生队伍基础薄弱，目前村卫生室医疗水平滞后，只能解决“小问题”，基层医疗人才不足现象严重;家庭医生收入与工作量不相匹配，家庭医生除常规门诊外，还增加健康教育、饮食用药、康复保健等公共卫生服务，但由于基层医疗机构实施绩效工资分配制度并实行总额控制，家庭医生超工作量部分未得到补偿，影响了工作积极性。
3.基层医疗机构与县医院之间的转诊制度落实不明显，基层医疗机构医疗服务水平与上级医院相对存在一定的差距，并且患者依从性的问题，大部分患者愿意到上级医疗机构就诊。
(三)整改措施
1.以制度为抓手，督促民营医疗机构建立健全管理制度。机构定期组织学习医疗核心制度，强化医务人员遵守制度意识，规范民营医疗机构服务方式，提升民营医疗机构服务能力;提高业务水平和综合素质，强化民营医疗机构医务人员业务学习。 加强医务人员医疗道德教育，改善医护人员的服务态度，以全员、全过程、全要素参与的模式，不断提高医务人员服务水平和能力。
2.加强家庭医生签约服务队伍建设，加大对现有医疗队伍工作人员的培训，组织培养优秀的家庭医生为基层群众服务;推进基层医疗信息化建设，建立家庭医生签约服务工作信息平台、居民健康档案信息平台、区域医疗卫生信息数据中心“三大平台”，实现家庭医生医疗服务、绩效考核、运行监管、分析评价等全程控制，实现个人基本公共卫生服务和基本医疗信息共享，切实提高家庭医生服务效率和水平;摸索制定家庭医生服务考核机制。细化家庭医生签约协议中各项服务的量化指标，逐步将家庭医生考核工作同绩效相挂靠，不断夯实家庭医生服务质量。
3.改进基层人才招录制度，加大基层医疗机构用人自主权，确保具备优秀专业素质的人才充实到基层医疗队伍;强化基层医疗机构医务人员业务能力培训，加大县医院优秀医疗人才对基层卫生机构的帮扶力度;积极宣传分级诊疗制度，提高患者对基层医疗能力和分级诊疗的认同度。
卫生院医保工作自查报告
11月22日，喀什市社保局从医疗机构基础管理、医疗服务管理、医疗费用管理、药品管理、信息管理几个方面，对喀什故乡医院2018年医保工作进了摸底检查。
11月23日，我院迅速召集全体职工，针对检查反馈情况对我院医保工作进行了安排部署。
一是各科室要认真执行喀什地区医保政策,根据喀什地区基本医疗保险医疗机构管理考核评分标准考核表针开展自查自纠。
二是加强住院患者管理，所有住院患者在住院期间不允许离开医院，所有手术病人必须穿病号服。
三是在院病人的病历必须及时完成。检查报告单及时贴入病历内，病程要分析检查报告单及药品用药指证，病历内容要按顺序摆放。
四是要提高护理质量，增强护理人员责任心，严格执行医疗护理操作常规。
五是收费处在为患者办理住院时，要认真核对患者信息，严禁冒名顶替和挂床现象。
六是每周要开展一次医护人员大查房。
七是科室及病房卫生状况差，须及时改正。
卫生院医保工作自查报告
为贯彻落实云人社通„xx‟100号文件精神，根据省、州、县人力资源和社会保障局要求，结合《云南省基本医疗保险药品目录》、《云南省基本医疗保险诊疗项目》、《云南省基本医疗保险服务设施标准》的标准，仁心大药房组织全体员工开展医保定点药房自检自查工作，现将自检自查情况汇报如下:
一、本药房按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布投诉电话，《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》均在有效期内;
二、本药店有严格的药品进、销规章制度，药房员工认真履责，对首营企业和首营品种认真审核并建立档案，确保购货渠道正规、合法，帐、票、货相符;
三、本药房营业时间内至少有一名药师在岗，药房门口设有明显的夜间购药标志。所有营业人员均持有相关主管部门颁发的《上岗证》、《健康证》和职业资格证书，且所有证书均在有效期内，药师按规定持证上岗;
四、本药房经营面积284平方米，共配备4台电脑，其中有3台电脑装药品零售软件，1台装有医保系统，并经专线连入怒江州医保系统。配有相应的管理人员和清洁人员，确保了计算机软硬件设备的正常运行和经营场所的干净整洁;
五、本药房药学技术人员按规定持有相关证件。所有员工均已购买社会保险;药房严格执行国家、省、州药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。
综上所述，上年度内，本药房严格执行基本医疗保险政策、“两定”服务协议，认真管理医疗保险信息系统;尊重和服从州、县社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。今后，我药房将继续抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我州医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。
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